ICD-10 Tanı Kodu Muayene Defterinde İşyeri Hekimi Kullanım Rehberi

İşyeri hekimleri, 27.11.2010 tarihli ve 27768 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik'in Ek-3'ünde tanımlanan muayene defterini düzenlemek zorundadır. Söz konusu Ek-3 formatı, her muayene kaydında teşhis/tanı alanını ve buna karşılık gelen kodu içermek zorundadır.

Türkiye, Dünya Sağlık Örgütü'nün ICD-10 sınıflamasını resmi kodlama standardı olarak benimsemiştir; Sağlık Bakanlığı ve SGK sistemleri Medula, e-Nabız, IBYS ve İSG-KATİP arayüzlerinde bu standardı esas alır. Hekim Ek-3 defterini tutarken kullandığı tanı kodunun hangi blokta yer aldığı; ilerde meslek hastalığı bildirimi, SGK iş kazası sigorta tescili veya denetim süreçlerinde belirleyici olmaktadır.

Ancak pratikte kritik bir boşluk vardır: mevzuat hangi kodun hangi kategori için kullanılacağına dair kapsamlı bir referans kaynak sunmaz. İşyeri hekimi çoğunlukla genel klinik deneyimine dayanarak kod girer; bu da muayene defterinde blok hatalarına ve dolayısıyla IBYS istatistiklerinde sınıflandırma bozulmalarına zemin hazırlar.

ICD-10, 22 bölüm (chapter) ve yüzlerce bloktan oluşur. İşyeri hekimi muayene defteri açısından dört temel blok öne çıkar:

**Z Bölümü — Sağlık durumunu etkileyen faktörler (Z00-Z99):** Mesleki maruziyet kayıtları bu bölümde yer alır. Z57 alt grubu doğrudan işle ilgili maruziyetleri kodlar (Z57.0 kimyasal maddeler, Z57.5 toksik madde, Z57.7 titreşim vb.). Bir çalışanda belirgin klinik bulgu yokken mesleki risk kaydı tutuluyorsa Z57 grubu doğru seçimdir.

**S ve T Bölümleri — Yaralanmalar ve zehirlenmeler (S00-T98):** İş kazası nedeniyle oluşan akut yaralanmalar ve kaza sekelleri bu bölümde tanımlanır. S kodu bölge bazlı yaralanmayı (örn. S52 önkol kırığı), T kodu ise yanık, zehirlenme ve dış nedenlerin genel etkilerini kapsar.

**J Bölümü — Solunum sistemi hastalıkları (J00-J99):** Mesleki solunum hastalıkları (pnömokonyoz, mesleki astım vb.) bu bölümde kodlanır. J60-J70 arası blok, mesleki kökenli akciğer hastalıklarını doğrudan tanımlar.

**M Bölümü — Kas-iskelet hastalıkları (M00-M99):** Ergonomik maruziyetle bağlantılı kronik kas-iskelet sorunları (tekrarlayan zorlanma, sırt ağrısı vb.) bu bölümde yer alır. İşyeri hekiminin sık karşılaştığı M54 sırt ağrısı kodu bu blokta tanımlanır.

Bu dört blokun birbirinin yerine kullanılması IBYS raporlama hatası ve SGK regres riski doğurur.

Aşağıdaki liste, işyeri muayene defterlerinde sıklıkla yer alan tanıları ve karşılık gelen ICD-10 kodlarını özetlemektedir. Her kod için kullanım bağlamı belirtilmiştir:

**Mesleki Maruziyet (Z Grubu)** - Z57.0 — Mesleki kimyasal madde maruziyeti - Z57.5 — Mesleki toksik madde maruziyeti - Z57.7 — Mesleki titreşim maruziyeti - Z57.8 — Diğer mesleki risk faktörleri - Z72.0 — Tütün kullanımı (mesleki bağlam kaydında yardımcı kod)

**İş Kazası ve Sekeli (S/T Grubu)** - S52.2 — Radius gövde kırığı (imalat çalışanı pres kazası) - S60-S69 — El-bilek yaralanmaları (sık görülen imalat kazası) - S80-S89 — Diz ve bacak yaralanmaları (inşaat/yükleme kazası) - T14.0 — Yüzeyel yaralanma, belirsiz bölge (genel kaza sekeli kaydı) - T65 — Diğer ve belirtilmemiş madde toksik etkileri (kimyasal maruziyet)

**Mesleki Solunum Hastalıkları (J Grubu)** - J60 — Kömür işçisi pnömokonyozu - J62.8 — Diğer silis tozu pnömokonyozu - J68.0 — Organik toz inhalasyonuna bağlı bronşit - J70.2 — Akut ilaç kaynaklı interstisyel pnömoni

**Kronik Kas-İskelet (M Grubu)** - M54.5 — Alt sırt ağrısı (yük taşıma/ergonomi) - M75.1 — Rotator cuff sendromu (üst ekstremite tekrarlayan zorlanma) - M77.1 — Lateral epikondilit ("tenisçi dirseği"; vibratör aletle çalışma) - M65.3 — Tetik parmak (pres/klips operatörü) - M47.2 — Servikokranyal sendrom (ekran başı çalışanlar) - M79.3 — Panniculitis (kimyasal maruziyet sonrası deri altı doku reaksiyonu)

İşyeri hekimi bir iş kazası sekeli için S kodu yerine M kodu girdiğinde; ya da mesleki astım (J67) için genel bronşit (J40) tercih ettiğinde, iki ayrı hukuki risk kapısı aralanır:

**SGK Regres Davası:** 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 21. maddesi, iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle sigortalıya yapılan giderlerin ve bağlanan aylıkların işverenden ya da üçüncü kişilerden rücu yoluyla tahsil edilmesini öngörür. Eğer muayene defterinde kaza sekeli S kodu ile kayıtlıysa SGK regres hesabında bu kayıt esas alınabilir. Ancak hekim kodu M olarak girdiyse, iş kazasıyla ilişki kurulmadığı için muayene defteri SGK aleyhine bir belge hâline gelebilir ve sonraki dava aşamasında ispat yükü karmaşıklaşır.

**IBYS İstatistik Bozulması:** İşyeri Bildirim Yönetim Sistemi (IBYS), işyerlerinden aktarılan muayene verilerine dayanarak meslek hastalığı insidansını, sektörel kaza sekellerini ve kronik hastalık yükünü hesaplar. Yanlış blok seçimi bu veritabanını sistematik biçimde bozar; ilerleyen yıllarda yanlış tablodan üretilen raporlar hem işveren denetimleri hem Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı müfettişleri için yanıltıcı referans noktası oluşturur.

Bir de Medula boyutu vardır: birinci basamak işyeri muayene kaydı e-Nabız'a entegre edildiğinde, blok hatası sigortalının kişisel sağlık kaydında da kalır. KVKK kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayılan bu kayıtlarda sonradan düzeltme yapmak prosedürel olarak karmaşık ve zaman alıcıdır.

Bu tabloya, İSG-KATİP üzerinden yürütülen işyeri sağlık gözetimi kayıtlarını ekleyin: isgjet.com üzerinden takip edilen İSG süreçlerinde hekimin muayene defteri doğru kodlanmamışsa meslek hastalığı bildirimleri ve periyodik muayene sonuçları arasında tutarsızlık oluşur.

Yönetmelik Ek-3 formatı; ad-soyad, TC kimlik numarası, muayene tarihi, şikayet, fizik muayene bulguları, tanı ve tanı kodu ile öneri ve sevk bilgisini kapsamaktadır. Tanı kodu alanı zorunludur; boş bırakılamaz.

Uygulama katmanında iki ayrı ortam söz konusudur:

**Kağıt Defter:** Hâlâ yasal olarak geçerlidir. Hekim kodu elle yazar. Bu durumda ICD-10 kod kitabı ya da hızlı referans tablosuna ihtiyaç duyulur; özellikle aynı muayenede birden fazla tanı girilmesi gerektiğinde (primer + sekonder kod) hata riski yüksektir.

**Elektronik Kayıt / Yazılım:** Sağlık Bakanlığı sistemiyle entegre ya da lokal yazılımlarda kod alanı otomatik öneri mekanizmasıyla desteklenebilir. İşyeri hekimliğine özel yazılımlar bu noktada kritik fark yaratır: hekim teşhis metnini yazarken sistem ICD-10 kodunu bağlam bazında önerebilir, hekim yalnızca onaylar.

Burada muayene ve e-reçete iş akışını bir arada sunan ReceteJet nedir? sayfasına göz atmanızı öneririz — özellikle otomatik tanı kodu öneri modülünün muayene defteriyle nasıl entegre olduğunu açıklıyoruz.

Aşağıdaki karar ağacı, işyeri hekiminin muayene sırasında en sık karşılaştığı durumlar için blok seçimini hızlandırır:

**Senaryo 1 — Akut iş kazası ilk muayenesi:** Çalışan iş kazası sonrası işyeri hekimine başvurdu. Klinik bulgu bölge spesifikse S grubu (örn. el yaralanması → S60-S69), genel ise T14. Ek olarak Y93 (aktivite kodu — çalışma sırasında) ve Y99.0 (ücretli istihdam) harici neden kodları eklenebilir.

**Senaryo 2 — Kronik mesleki maruziyet, klinik bulgu yok:** Gürültülü bölümde çalışan, işitme testi normal, ancak risk kaydı tutulacak. Kod: Z57.8 veya Z77.098 (çevresel gürültüye maruz kalma). Klinik tanı kodu KONULMAZ; sadece maruziyet kaydı.

**Senaryo 3 — Mesleki solunum hastalığı şüphesi:** Kömür veya silika tozu olan işyerinde çalışan, nefes darlığı şikâyeti ile geldi. Bulgulara göre J60-J65 arası seçilir. Tanı henüz kesinleşmediyse Z57.2 (toz maruziyeti) ile başlanıp meslek hastalığı şüphe bildirimi yapılır.

**Senaryo 4 — Ergonomik kökenli kronik sırt ağrısı:** Ağır yük taşıyan çalışan, bel ağrısı şikâyeti. Kod M54.5. Burada bir ikincil kod olarak Z57.8 (diğer mesleki risk faktörleri) eklenmesi durumu tam olarak belgelemek için önerilir; çünkü yalnızca M54.5 kodu mesleki bağlamı göstermez.

**Senaryo 5 — Periyodik muayene, patoloji yok:** Yönetmelik gereği yapılan periyodik muayene. Bulgu yoksa Z00.0 (rutin tıbbi muayene) + Z13._ (tarama) kod kombinasyonu kullanılır. Başka bir deyişle, patoloji olmayan periyodik muayeneye klinik tanı kodu yazmak doğru değildir.

Bu senaryoların otomatik olarak yönetilmesi, özellikle çok çalışanı olan işyerlerinde hekimin muayene hızını önemli ölçüde artırır. Daha fazla bilgi için işyeri hekimleri için yazılım seçim rehberimizi inceleyebilirsiniz.

Muayene defterindeki ICD-10 kodu, 6698 sayılı KVKK'nın 6. maddesi kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayılan sağlık verisinin bir parçasıdır. İşyeri hekimi bu veriyi hem mevzuat yükümlülüğü (yasal dayanak) hem de çalışanın açık rızasıyla işler; ancak yasal dayanakla işlendiği durumlarda bile veri minimizasyonu ilkesi geçerlidir.

Praktik sonuçlar şunlardır:

Birincisi, muayene defteri kayıtları yalnızca yetkili hekimler tarafından erişilebilir olmalı; işverenin insan kaynakları birimine tanı kodu düzeyinde veri paylaşılmamalıdır (yalnızca çalışma kapasitesi değerlendirmesi paylaşılabilir).

İkincisi, elektronik sistemlerde tutulan muayene defteri şifreli depolanmalı, erişim logları saklanmalıdır. SGK ve Sağlık Bakanlığı e-Nabız sistemleriyle entegrasyonda API güvenliği bu yükümlülüğün bir parçasıdır.

Üçüncüsü, yanlış ICD-10 kodu nedeniyle çalışana yanlış sağlık statüsü atanırsa bu durum hem hatalı kayıt hem de KVKK kapsamında doğruluk ilkesi ihlali olarak değerlendirilebilir. Hekim düzeltme talebini zamanında işlemek zorundadır.

Bu nedenle işyeri hekimliği yazılımlarında kod düzeltme geçmişinin audit trail olarak saklanması hem klinik yönetim hem de hukuki uyum açısından zorunludur. e-Nabız ve IBYS bildirimi konusunda daha ayrıntılı bilgi için ilgili rehberimize bakabilirsiniz.

Yanlış ICD-10 bloğu seçiminin temel nedeni, hekimin serbest metin olarak yazdığı tanının manuel olarak koda dönüştürülmesi gereken geleneksel iş akışıdır. Bu süreç aynı zamanda zaman alıcıdır; yoğun işyeri hekimliği programında her muayene için kod kitabına bakmak pratik değildir.

ReceteJet'in otomatik tanı kodu öneri modülü bu problemi ikili bir yaklaşımla çözer:

**Bağlam bazlı öneri:** Hekim teşhis metnini girdiğinde sistem, hem ICD-10 blok hiyerarşisini hem de çalışanın risk profilini (tehlike sınıfı, meslek grubu) dikkate alarak en olası kodu önerir. Örneğin inşaat sektörü çalışanında S grubu, maden sektörü çalışanında J grubu öneri sıralamasında öne çıkar.

**Blok uyarı mekanizması:** Hekim mesleki maruziyet senaryosunda M kodu girmeye kalktığında sistem, Z grubu kodların daha uygun olabileceğine dair bir bildirim görüntüler. Bu, yanlış bloğu mecburen değil, bilinçli olarak seçme fırsatı sunar.

Sistem ayrıca Medula ve IBYS formatlarıyla uyumlu çıktı üretir; böylece muayene defteri kaydından e-Nabız bildirimine kadar tüm zincir tutarlı kalır. Üstelik bu e-reçete ve dijital muayene defteri akışını denemek için demo sayfamızı ziyaret edebilirsiniz.